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Routine
Follow-up
Complaint
Opening
Other
Date
*
Time In
Time Out
Risk Factors & Public Health Interventions
IN
OUT
N/A
N/O
COS
R
1. Item 1
1. Item 1 - IN
1. Item 1 - OUT
1. Item 1 - N/A
1. Item 1 - N/O
1. Item 1 - COS
1. Item 1 - R
2. Item 2
2. Item 2 - IN
2. Item 2 - OUT
2. Item 2 - N/A
2. Item 2 - N/O
2. Item 2 - COS
2. Item 2 - R
3. Item 3
3. Item 3 - IN
3. Item 3 - OUT
3. Item 3 - N/A
3. Item 3 - N/O
3. Item 3 - COS
3. Item 3 - R
4. Item 4
4. Item 4 - IN
4. Item 4 - OUT
4. Item 4 - N/A
4. Item 4 - N/O
4. Item 4 - COS
4. Item 4 - R
5. Item 5
5. Item 5 - IN
5. Item 5 - OUT
5. Item 5 - N/A
5. Item 5 - N/O
5. Item 5 - COS
5. Item 5 - R
6. Item 6
6. Item 6 - IN
6. Item 6 - OUT
6. Item 6 - N/A
6. Item 6 - N/O
6. Item 6 - COS
6. Item 6 - R
7. Item 7
7. Item 7 - IN
7. Item 7 - OUT
7. Item 7 - N/A
7. Item 7 - N/O
7. Item 7 - COS
7. Item 7 - R
8. Item 8
8. Item 8 - IN
8. Item 8 - OUT
8. Item 8 - N/A
8. Item 8 - N/O
8. Item 8 - COS
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9. Item 9
9. Item 9 - IN
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9. Item 9 - N/O
9. Item 9 - COS
9. Item 9 - R
10. Item 10
10. Item 10 - IN
10. Item 10 - OUT
10. Item 10 - N/A
10. Item 10 - N/O
10. Item 10 - COS
10. Item 10 - R
11. Item 11
11. Item 11 - IN
11. Item 11 - OUT
11. Item 11 - N/A
11. Item 11 - N/O
11. Item 11 - COS
11. Item 11 - R
12. Item 12
12. Item 12 - IN
12. Item 12 - OUT
12. Item 12 - N/A
12. Item 12 - N/O
12. Item 12 - COS
12. Item 12 - R
13. Item 13
13. Item 13 - IN
13. Item 13 - OUT
13. Item 13 - N/A
13. Item 13 - N/O
13. Item 13 - COS
13. Item 13 - R
14. Item 14
14. Item 14 - IN
14. Item 14 - OUT
14. Item 14 - N/A
14. Item 14 - N/O
14. Item 14 - COS
14. Item 14 - R
15. Item 15
15. Item 15 - IN
15. Item 15 - OUT
15. Item 15 - N/A
15. Item 15 - N/O
15. Item 15 - COS
15. Item 15 - R
16. Item 16
16. Item 16 - IN
16. Item 16 - OUT
16. Item 16 - N/A
16. Item 16 - N/O
16. Item 16 - COS
16. Item 16 - R
17. Item 17
17. Item 17 - IN
17. Item 17 - OUT
17. Item 17 - N/A
17. Item 17 - N/O
17. Item 17 - COS
17. Item 17 - R
18. Item 18
18. Item 18 - IN
18. Item 18 - OUT
18. Item 18 - N/A
18. Item 18 - N/O
18. Item 18 - COS
18. Item 18 - R
19. Item 19
19. Item 19 - IN
19. Item 19 - OUT
19. Item 19 - N/A
19. Item 19 - N/O
19. Item 19 - COS
19. Item 19 - R
20. Item 20
20. Item 20 - IN
20. Item 20 - OUT
20. Item 20 - N/A
20. Item 20 - N/O
20. Item 20 - COS
20. Item 20 - R
21. Item 21
21. Item 21 - IN
21. Item 21 - OUT
21. Item 21 - N/A
21. Item 21 - N/O
21. Item 21 - COS
21. Item 21 - R
22. Item 22
22. Item 22 - IN
22. Item 22 - OUT
22. Item 22 - N/A
22. Item 22 - N/O
22. Item 22 - COS
22. Item 22 - R
23. Item 23
23. Item 23 - IN
23. Item 23 - OUT
23. Item 23 - N/A
23. Item 23 - N/O
23. Item 23 - COS
23. Item 23 - R
24. Item 24
24. Item 24 - IN
24. Item 24 - OUT
24. Item 24 - N/A
24. Item 24 - N/O
24. Item 24 - COS
24. Item 24 - R
25. Item 25
25. Item 25 - IN
25. Item 25 - OUT
25. Item 25 - N/A
25. Item 25 - N/O
25. Item 25 - COS
25. Item 25 - R
26. Item 26
26. Item 26 - IN
26. Item 26 - OUT
26. Item 26 - N/A
26. Item 26 - N/O
26. Item 26 - COS
26. Item 26 - R
27. Item 27
27. Item 27 - IN
27. Item 27 - OUT
27. Item 27 - N/A
27. Item 27 - N/O
27. Item 27 - COS
27. Item 27 - R
28. Item 28
28. Item 28 - IN
28. Item 28 - OUT
28. Item 28 - N/A
28. Item 28 - N/O
28. Item 28 - COS
28. Item 28 - R
29. Item 29
29. Item 29 - IN
29. Item 29 - OUT
29. Item 29 - N/A
29. Item 29 - N/O
29. Item 29 - COS
29. Item 29 - R
Good Retail Practices
IN
OUT
N/A
N/O
COS
R
30. GRP Item 30
30. GRP Item 30 - IN
30. GRP Item 30 - OUT
30. GRP Item 30 - N/A
30. GRP Item 30 - N/O
30. GRP Item 30 - COS
30. GRP Item 30 - R
31. GRP Item 31
31. GRP Item 31 - IN
31. GRP Item 31 - OUT
31. GRP Item 31 - N/A
31. GRP Item 31 - N/O
31. GRP Item 31 - COS
31. GRP Item 31 - R
32. GRP Item 32
32. GRP Item 32 - IN
32. GRP Item 32 - OUT
32. GRP Item 32 - N/A
32. GRP Item 32 - N/O
32. GRP Item 32 - COS
32. GRP Item 32 - R
33. GRP Item 33
33. GRP Item 33 - IN
33. GRP Item 33 - OUT
33. GRP Item 33 - N/A
33. GRP Item 33 - N/O
33. GRP Item 33 - COS
33. GRP Item 33 - R
34. GRP Item 34
34. GRP Item 34 - IN
34. GRP Item 34 - OUT
34. GRP Item 34 - N/A
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34. GRP Item 34 - COS
34. GRP Item 34 - R
35. GRP Item 35
35. GRP Item 35 - IN
35. GRP Item 35 - OUT
35. GRP Item 35 - N/A
35. GRP Item 35 - N/O
35. GRP Item 35 - COS
35. GRP Item 35 - R
36. GRP Item 36
36. GRP Item 36 - IN
36. GRP Item 36 - OUT
36. GRP Item 36 - N/A
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36. GRP Item 36 - COS
36. GRP Item 36 - R
37. GRP Item 37
37. GRP Item 37 - IN
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38. GRP Item 38 - R
39. GRP Item 39
39. GRP Item 39 - IN
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39. GRP Item 39 - N/O
39. GRP Item 39 - COS
39. GRP Item 39 - R
40. GRP Item 40
40. GRP Item 40 - IN
40. GRP Item 40 - OUT
40. GRP Item 40 - N/A
40. GRP Item 40 - N/O
40. GRP Item 40 - COS
40. GRP Item 40 - R
41. GRP Item 41
41. GRP Item 41 - IN
41. GRP Item 41 - OUT
41. GRP Item 41 - N/A
41. GRP Item 41 - N/O
41. GRP Item 41 - COS
41. GRP Item 41 - R
42. GRP Item 42
42. GRP Item 42 - IN
42. GRP Item 42 - OUT
42. GRP Item 42 - N/A
42. GRP Item 42 - N/O
42. GRP Item 42 - COS
42. GRP Item 42 - R
43. GRP Item 43
43. GRP Item 43 - IN
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43. GRP Item 43 - N/A
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43. GRP Item 43 - COS
43. GRP Item 43 - R
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44. GRP Item 44 - IN
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46. GRP Item 46 - IN
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47. GRP Item 47 - IN
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47. GRP Item 47 - R
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48. GRP Item 48 - IN
48. GRP Item 48 - OUT
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48. GRP Item 48 - COS
48. GRP Item 48 - R
49. GRP Item 49
49. GRP Item 49 - IN
49. GRP Item 49 - OUT
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49. GRP Item 49 - N/O
49. GRP Item 49 - COS
49. GRP Item 49 - R
50. GRP Item 50
50. GRP Item 50 - IN
50. GRP Item 50 - OUT
50. GRP Item 50 - N/A
50. GRP Item 50 - N/O
50. GRP Item 50 - COS
50. GRP Item 50 - R
51. GRP Item 51
51. GRP Item 51 - IN
51. GRP Item 51 - OUT
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51. GRP Item 51 - R
52. GRP Item 52
52. GRP Item 52 - IN
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